V poslední části povídání o fibromyalgii se budeme zabývat diagnostikou, léčbou a prognózou tohoto onemocnění.
Diagnostika - předchozí a nynější doporučení
V prvé řadě je třeba zmínit, že se jedná tzv. o diagnozu per exclusionem - vyloučíme všechno, a to, to co zbyde, je fibromyalgie. Jinými slovy - U FM nejsou přítomny žádné abnormality při rutinním klinickém laboratorním vyšetření a nález na zobrazovacích metodách nekoreluje s tíží klinických symptomů.
Dříve bylo třeba k určení diagnózy tlakové vyšetření specifických bodů. Od tohoto se již upustilo - za prvé z důvodu složitosti provedení vyšetření, za druhé nutností zavzít do diagnostiky další, neméně důležité symptomy, a to specifickou únavu a kognitivní poruchy.
Takže, jaké jsou nová klasifikační kritéria pro FM podle American College of Rheumatology z roku 2016?
Pacient splňuje diagnostická kritéria FM, pokud jsou splněny následující tři podmínky:
Hodnocení Skóre Rozšířeného indexu bolesti (WPI) a Skóre závažnosti symptomů (SS)
-
WPI je větší nebo rovno 7, skóre závažnosti symptomů (SS) je větší nebo rovno 5
-
WPI je se rovná 3 až 6 a skore SS je větší nebo rovno 9
Potíže trvají minimálně 3 měsíce.
Pacient nevykazuje žádnou jinou poruchu, která by vysvětlovala bolest.
Léčba
Doporučení je takové, že nejdřív se snažíme stav zvládnout bez farmakoterapeutické intervence, a až poté, co selže tento typ terapie, nasadit léky.
Mezi klíčové prvky edukace pacienta patří:
-
ujištění pacienta, že FM je skutečná nemoc,
-
poučit pacienta o tom, jak důležitou roli hraje stres. Asi 30% pacientů s FM má v době diagnózy těžkou depresi. Celoživotní prevalence je 74% u deprese, 60% u úzkostné poruchy.
-
správná spánková hygiena je nezbytnou součástí léčby.
Nefarmakologická opatření
Kardiovaskulární kondiční trénink pomáhá od bolesti a zlepšuje spánek. Optimum je 30 minut aerobního cvičení 3x týdně s adekvátní srdeční frekvencí. Je velmi důležité titrovat dávku kondičního cvičení - jak již bylo řečeno, u pacientů s FM může dojít k přehnané reakci na fyzickou zátěž.
-
Zdravotní cvičení optimalizující fungování hlubokého stabilizačního svalového systému. Tohle je velmi důležitý aspekt terapie - svalové dysbalance a trigger pointy mohou zhoršovat daný stav. Správná funkce bránice pak napomáhá zlepšení dechového stereotypu.
-
Relaxační techniky jsou nedílnou součástí nefarmakologické terapie.
-
Vhodné cvičení je cvičení ve vodě a jóga.
-
Balneoterapie, ve své komplexní péči se zaměřením na normalizaci funkce autonomního nervového systému, se jeví jako vhodná součást terapie.
-
Psychologické intervence, jako je kognitivně behaviorální terapie, se ukazují být pro pacienty prospěšné. Dále je dobré, aby byl pacient součástí psychoterapeutické podpůrné skupiny.
Při nedostatečném efektu těchto opatření by se mělo přistoupit k farmakologické léčbě.
K terapii se používají tricyklická antidepresiva (např. amitriptylin), kterými se léčba obvykle zahajuje. Při nedostatečném efektu či nesnášenlivosti se přistupuje k selektivním inhibitorům zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) či inhibitorům zpětného vychytávání norepinefrinu (SNRI). Lékem první volby u pacientů s dominující únavou, depresí či závažnými poruchami spánku jsou SNRI či antikonvulziva (gabapentin, pregabalin).
Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv schválil tři typy léků na léčbu FM. Jsou to pregabalin, duloxetine (oba v ČR dostupné, preskripční omezení) a milnacipran (není registrován v ČR).
Je doporučeno při nasazení farmakoterapie pokračovat s nefarmakologickou léčbou. Obě jsou komplexní součástí péče o pacienta s FM.
Léčba by měla být mezioborová a individualizovaná, s velkou pozorností k příznakům pacienta.
Existují jen omezené důkazy o účinnosti analgetik, protizánětlivých lécích a alternativních terapiích.
Některé studie prokázaly výhody neuromodulačních technik, jako je transkraniální stimulace, okcipitální a C2 nervová stimulace a transkutánní elektrická stimulace (TENS).
Prognóza
Bohužel, i přes výše zmíněnou terapii, u velkého množství pacientů přetrvává chronická bolest a únava. Studie zjistily, že mnohem lepších výsledků se dosahuje pokud je terapie zahájena a vedena lékaři primární péče.
Existuje mnoho socioekonomických faktorů, které nepříznivě ovlivňují výsledek léčby, a to: ženské pohlaví, nízký socioekonomický status, nezaměstnanost, obezita, deprese a psychické či emocionální trauma v minulosti.
Další nepříznivé faktory stran prognózy jsou:
-
délka trvání nemoci,
-
vysoká úroveň stresu,
-
přítomnost deprese nebo úzkosti, která nebyla adekvátně léčena,
-
dlouhodobé vyhýbání se zaměstnání,
-
závislost na alkoholu a drogách.
Jak je vidět, jedná se o onemocnění, které významným způsobem ovlivňuje životní spokojenost pacienta a na které nemáme dosud adekvátní léčbu.
Co se jeví jako zásadní v úspěchů léčby onemocnění?
-
Časná diagnostika - lékař nesmí příznaky bagatelizovat, je třeba pacienta opakovaně edukovat o příčinách a rizikových faktorech.
-
Snažit se vyvarovat stavům, které jsou známy jako možné spouštěče onemocnění. Důsledně léčit akutní bolestivé stavy, edukovat pacienta s nadváhou a podporovat ho ve snaze redukovat hmotnost.
-
V rámci komunity se snažit o řešení socioekonomické problematiky.
-
Chápat rizika neregulované analgoterapie, a to jak na straně pacienta, tak na straně lékaře.
-
Chápat, že pacienti, vzhledem k závažnosti klinických příznaků, velmi často vyhledávají alternativní metody terapie. Kliničtí lékaři by se měli zdržet kritiky tohoto typu zdravotní péče. Pokud to funguje, není to škodlivé a pacienta to finančně neruinuje, měl by být pacient povzbuzován k terapii.
Klíčem je vytvoření si s pacientem vztah založený na důvěře. Nejlepších výsledků dosáhne koordinovaný meziprofesní tým (lékaři, sestry, farmaceutičtí pracovníci, fyzioterapeuti, nutriční terapeuti, psychologové…).
Díky že jste dočetli až sem.